Formularz zgłoszeniowy

Pola oznaczone * są wymagane.

Nazwa użytkownika i hasło zostanie wyświetlone po zakończeniu rejestracji oraz wysłane na adres e-mail, który wpiszesz w formularzu.

Wpisz miasto

Miasto:*

Wypełnij formularz

Nazwa placówki:*

Adres placówki:*

Kod pocztowy:*

Telefon stacjonarny:*

E-mail:*

Imię i nazwisko osoby prowadzącej akcję:*

Telefon komórkowy:

Skąd wiesz o akcji?:*

* Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z postanowieniami Ogólnopolskiego Projektu Edukacyjnego „Ze starego nowe” i akceptuję jego postanowienia w całości.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie (klauzula informacyjna)

© Enviropol PL. Sp. z o.o.